必須第一希望日
検査項目
必須乳がん検査
巡回型健診・・・乳がん検査は「超音波」となります。
施設型健診・・・乳がん検査は「超音波」「マンモグラフィ」の選択が可能です。
レディース健診オプション
※胃がん検査は「胃カメラ(経口・経鼻)」もしくは「胃バリウム」のいずれか1つを選択してください。
※「胃カメラ(経口・経鼻)」と「胃バリウム」の両方を選択された場合はどちらか一方での受診となります。
必須第二希望日
第三希望日
乳がん検査
必須お名前
必須お名前(かな)
必須被保険者等記号・番号
記号
番号
※記号・番号は以下よりご確認のうえ、入力してください。 ① マイナポータルの「健康保険証」資格情報 ② 日立健保から被保険者へ交付された「資格情報のお知らせ」 (「資格情報のお知らせ」は、被保険者のMY HEALTH WEB画面への掲載または被保険者へ書面送付により交付しています) ③ 日立健保から被保険者へ交付された「資格確認書」 (「資格確認書」は被保険者へ書面送付により交付しています)
必須住所
Japan
郵便番号
都道府県
市区町村・町名
番地・ビル、マンション名
必須電話番号(携帯)
電話番号(固定)
必須メールアドレス
必須メールアドレス(確認)
kenpo-kenshinyoyaku@hitachi-kenpo.com よりメールを送らせていただきますので受信できるよう事前にご設定のほどよろしくお願いいたします。
備考
日立健康保険組合健診申込フォームよりお客さまのお名前、ご住所、Eメールアドレスなどのお客さまの「個人情報」をご提供いただきます。
以下にあります「個人情報の取り扱いについて」をご一読いただき、ご同意の上ご記入ください。
個人情報の取り扱いについて
H.U.ウェルネス株式会社(以下「当社」といいます。)は、個人情報保護の重要性に鑑み、当社ウェブサイトをご利用されるみなさま(以下「ご利用者」といいます。)の個人情報について、以下のように取り扱い、個人情報の保護に努めます。併せて「個人情報保護方針および公表事項」をご覧ください。
※日立健康保険組合は、家族健診に関する業務をH.U.ウェルネス株式会社に委託しております
個人情報の内容に同意する。
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